A raíz de las dificultades para sacar adelante la promesa presidencial de construcción de infraestructura hospitalaria, ha empezado a cundir el entusiasmo en algunos por volver a la política de concesiones en salud. Lamentablemente, las ansias de avanzar más rápido de lo que el país puede de acuerdo con su andamio institucional, nos hace, una vez más, tropezar con la misma piedra. El trágico desenlace del programa de construir hospitales bajo el eslogan 20-20-20 nos vuelve a representar con fuerza que aún adolecemos de falencias críticas de capacidades en el sector público. Sin embargo, no es razón para llamados irreflexivos de recurrir a soluciones facilonas, como las concesiones en salud.

A continuación, solo algunas consideraciones que emergen de la revisión de la literatura internacional sobre el tema:

1. Recortes presupuestarios explican la introducción de concesiones en Europa para construir y operar hospitales públicos. La expectativa de gobiernos era evitar gasto de capital en tiempo presente y aprovechar supuestas eficiencias del sector privado. La experiencia no demuestra que se haya cumplido con la expectativa de mayores eficiencias a menores costos. Modelos más nuevos podrían ofrecer mayores eficiencias, pero presentan desafíos administrativos (Barlow, 2013, Reino Unido).

2. Los proyectos de infraestructura social, como hospitales, son altamente complejos y muy requirentes en términos operacionales, por lo que es necesario desarrollar términos de referencia muy específicos y claros desde el inicio. El diseño de términos de referencia y contractuales es una tarea difícil y desafiante en el caso de las concesiones hospitalarias, debido a los cambios en el entorno, en las políticas de salud, en tecnología y en avances médicos. Las concesiones deben demostrar buen valor por el dinero, innovación y transferencia de riesgo, buen desempeño de activos fijos a lo largo de su vida útil, junto con mecanismos de pago asociados con la evaluación de desempeño y formas de restitución al sector público (Javed, 2013, Hong Kong).

3. Las concesiones son miradas con atención por los gobiernos que necesitan valor por su inversión en salud. Los reportes suelen señalar que estas han sido exitosas, pero se precisa cautela, ya que es difícil vigilar y monitorear la provisión de servicios por parte de privados en salud. Se concluye que hay impacto sobre los costos que no han sido debidamente cuantificados y que pueden incrementar los riesgos ya existentes (Acerete, 2012, España).

4. Aun frente a la envergadura de la inversión por concesión, no hay literatura que examine si los retornos a los privados han sido exagerados. Esto es problemático, dado que una rentabilidad privada excesiva conlleva impacto sobre eficiencia de costos y sustentabilidad de la modalidad y, por ende, la sustentabilidad presupuestaria de los servicios de salud que pagan por ellas. El análisis financiero del problema arroja importantes fallas de mercado (oligopolio en el mercado de financiamiento privado) y de marco regulatorio (concentración y bajas tasas de penetración de mercado). Se concluye que los esfuerzos realizados de reforma no han sido eficaces y que la falta de competitividad podría no ser superable. Esto implicaría un costo de oportunidad importante y costos excesivos para los servicios de salud (Hellowell, 2012, Reino Unido).

Por último, vale la pena mencionar un informe de 2011 del Parlamento británico, que concluye que las concesiones hospitalarias no dan a los contribuyentes valor por su dinero, y los contratos de largo aliento imponen condiciones inflexibles. El informe cuestiona que efectivamente haya existido un traspaso de riesgo a los privados en la experiencia del Reino Unido. Se señalan casos específicos en que el costo para el Estado hubiese sido mucho menor de haberse construido con presupuesto sectorial, y hace un llamado de atención a la toma de decisiones con presupuestos futuros. También señala el impacto sobre la calidad de la mantención por el concesionario, diseños inflexibles, ineficiencias, y llama al National Audit Office a aumentar la fiscalización.

En conclusión, la política de concesiones hospitalarias aún está rodeada de mucha incertidumbre respecto de sus resultados a largo plazo, incluso en países en que se ha implementado previa evaluación mediante metodologías estandarizadas, como el Value for Money y Public Sector Comparator, inexistente en Chile. Además, se plantea una seria interrogante de equidad intergeneracional. Mi conclusión es que se trataría de "pan para hoy, hambre para mañana".

Dra. Vivienne Bachelet Norelli