Todas las isapres deberán volver a los valores que establecieron para la prima de las Garantías Explícitas de Salud (GES) en el proceso de 2019, luego de que ayer la Tercera Sala de la Corte Suprema, en votación dividida, resolviera anular el alza correspondiente al último trienio. Además, abrió la puerta a devoluciones para todos afiliados por los cobros realizados en exceso desde octubre del año pasado, dado que las sentencias dictadas son de carácter general.

La decisión de mayoría la adoptaron los ministros Sergio Muñoz (presidente), Adelita Ravanales, Mario Carroza y Jean Pierre Matus. La disidencia fue de la magistrada Ángela Vivanco.

Se trató de fallos muy discutidos dentro de la sala y hasta última hora de ayer hubo cambios. Originalmente, un borrador de las sentencias incluía un tope para el cobro de 7,2 UF, pero finalmente ayer, los jueces optaron por la fórmula de “congelar” los precios a los fijados por las propias aseguradoras por este concepto hace cinco años.

Qué se reclama. Uno de los afiliados cuyo recurso de protección se resuelve, plantea que Consalud subió el precio de la prima GES, “aumentando de 7,14 a 16,68 unidades de fomento anuales”.

A su juicio, ese incremento, “decidido unilateralmente por la isapre, es desproporcionado e injustificado, constituyendo un acto ilegal y arbitrario que vulnera sus garantías constitucionales”.

Esa idea se repite en los otros 14 fallos asociados a distintas isapres.

El antecedente en la sala. “En los procesos anteriores de alza de prima GES esta Corte se pronunció sobre la materia solo de manera particular en relación a cada recurrente”, y ello, dice el máximo tribunal, “ha generado un diferencial de lo cobrado a beneficiarios que no han recurrido respecto de aquellos que sí lo han hecho”.

Agrega que, “tal como esta Corte ha manifestado previamente, con motivo de las alzas de precio de prima GES de los procesos 2019 y 2016 (...), la facultad que la ley ha concedido a las isapres para fijar el precio que cobrarán por GES a sus afiliados debe ejercerse de manera razonable, racional y fundada, sin arbitrariedad alguna”.

El “referente objetivo” elegido. Y, tras un nuevo estudio, los magistrados de mayoría establecen que “el referente objetivo respecto del valor de la prima GES no puede ser aquel fijado como prima universal por el Ministerio de Hacienda al inicio del proceso de fijación de las Garantías Explícitas sobre que recae, sino aquel establecido tras el estudio licitado al efecto (Costo Esperado Individual por Beneficiario) y que determina el precio estimado promedio por beneficiario de la prestación de las garantías de que se trata”.

Y, en ese sentido, explican que “el Estudio de Verificación de Costos del Instituto de Administración de Salud constituye una herramienta técnica que considera el valor real de los grupos de prestaciones asociadas a los problemas de salud vigentes y todas las modificaciones proyectadas, así como el valor en gasto que implican los dos nuevos problemas de salud añadidos mediante el D.S. N° 72 de 2022 del Ministerio de Salud”, entre otros factores.

Además, dicen, “es producido por un tercero independiente e imparcial, ya que no comparte intereses con ninguna de las partes involucradas en el conflicto”.

Sin embargo, “atendido los parámetros con que fue realizado, y por establecer un valor promedio para todas las isapres, no considera —entre otras cosas— la naturaleza de la cartera de beneficiarios”, tampoco otras características propias de cada isapre o el valor de la prima GES establecido para todos los beneficiarios de la recurrida en el proceso anterior.

Entonces, concluyen que, por ejemplo, en el caso de Consalud, dado que “en el proceso GES 2019-2021 la prima fijada por la isapre recurrida fue de 7,14 UF anuales por beneficiario, por lo cual corresponde fijar como prima GES el valor del Costo Esperado Individual Promedio por beneficiario establecido en el Estudio de Verificación de Costos 2021 para la vigencia de la prima GES en el período 2022-2024”. Siguiendo ese modelo, en el caso de otras aseguradoras como Nueva Más Vida será de 9,5 UF o para Cruz Blanca, de 8,8 UF.

Efectos generales. “Esta Corte no puede dejar de observar que el acto recurrido no es la carta mediante la cual se comunica al recurrente el alza que impugna, sino la decisión de la recurrida de fijar como precio de la prima GES para todos sus beneficiarios, esto es, con carácter general, la suma que se ha estimado arbitraria”, dice uno de los fallos.

Y recuerda que si bien existe “este llamado efecto relativo de las sentencias, no es absoluto, pues depende (...) única y exclusivamente de la naturaleza de la causa en que recaigan”.

Eventuales devoluciones. Sobre las eventuales devoluciones, el máximo tribunal plantea que “respecto a las sumas que han sido cobradas por la isapres a todos sus afiliados por concepto de prima GES desde octubre de 2022, que sobrepasan el margen determinado por medio de esta sentencia, será el órgano fiscalizador quien, en cada caso, resolverá lo que en derecho corresponda”.

Prevención de ministro Muñoz. Entre otras cosas, la prevención del ministro Muñoz —quien vota con la mayoría, pero no comparte algunas consideraciones— indica que “estima que el precio promedio que de dicho estudio resulta, esto es 7,22567 UF anual por beneficiario, corresponde al máximo posible de cobrar por las isapres”.

Afirma, además, que “para ello tiene en cuenta que para el presente período solo fueron incorporadas dos nuevas patologías de baja incidencia actual”.

La disidencia de la ministra Vivanco. A su vez, la magistrada, que es el voto en contra, “considera la suma de 7,22567 UF anuales a cobrar por beneficiario calculada en el ‘Estudio de Costo Esperado Individual Promedio por Beneficiario del Conjunto Priorizado de Problemas de Salud con Garantías Explícitas 2021' como un punto de partida adecuado para analizar la suma a cobrar por las Instituciones de Salud Previsional, a dicho valor se debe añadir, adicionalmente, los gastos de administración y gestión de pacientes, así como la naturaleza de la cartera de beneficiarios, red de prestadores y otras características propias de cada isapre”.

Y que si bien comparte que el fallo “en materia de GES tiene un efecto general (...) sobre eventuales devoluciones a favor de los afiliados, que se generan con motivo de la adecuación del precio por prima GES con ocasión de lo decidido por esta Corte, esta disidente considera que estas son exigibles únicamente por aquellos afectados que interpusieron acciones solicitando las referidas restituciones y en tales términos debe ser instruida la autoridad sectorial”.