Recientemente participamos de un seminario para analizar la actualidad y los desafíos en salud. Coincidimos en que el escenario es complejo, porque el sector estatal y el privado enfrentan una situación difícil, que afecta directamente la atención de las personas y, finalmente, su bienestar y calidad de vida.

Al 30 de junio de este año los beneficiarios de Fonasa esperaban 478 días para ver un especialista y 600 días para una cirugía, a pesar del aumento de 51% del presupuesto en salud en los últimos seis años, inyección de recursos que no ha ido acompañada de incrementos sostenidos de producción. Entre 2016 y 2019 las consultas crecieron en 12%, para luego caer 46% en 2020; y las cirugías en 15% en el mismo período, cayendo luego 30%. En consecuencia, por razones estructurales del sistema y por la pandemia no se ha ampliado la capacidad de atención para abordar las listas y tiempos de espera.

Existe bastante consenso en las causas. Por una parte, Fonasa carece de independencia y atribuciones para responder a sus beneficiarios. No puede establecer exigencias a los hospitales (no define convenios ni métodos de pago), y en la atención primaria literalmente no tiene atribución alguna. Los hospitales y servicios de salud (estatales) no rinden cuentas a sus pacientes ni responden a sus necesidades, sino que a los gobiernos de turno, ya que sus directores son removidos cada cuatro años con cada nueva administración. Esto, porque dependen del Ministerio de Salud, impidiendo una toma de decisiones acorde con su realidad (pacientes, zona geográfica, equipos).

Por otra parte, las isapres no han ajustado sus primas desde 2020, con consecuencias financieras que repercuten en la atención de las personas, quienes deben pagar de su bolsillo la totalidad del costo de la atención (más alto en el sector privado que en el estatal), para luego solicitar su reembolso. Si bien la norma aprobada en 2021 permitía que este año se reajustaran (con un tope), tanto el Poder Ejecutivo (Superintendencia de Salud) como el Judicial (en un fallo inédito que afectó al sector completo) lo han impedido. Está por verse si el ajuste parcial recién iniciado permitirá la viabilidad financiera.

En cuanto al mediano plazo, hay acuerdo mundial en que los seguros de salud no funcionan sin la adecuada regulación. En Chile se permite la declaración de salud, el cobro por edad, no hay subsidios para los que necesitan, ni existe un plan estándar para comparar; y los médicos, clínicas y centros de salud cobran por cada atención, incentivando el sobreúso.

Conocido y en gran medida compartido el diagnóstico, ¿por qué seguimos entrampados? Principalmente por diferencias sobre el mejor modelo para Chile. ¿El inglés, alemán, coreano u holandés? Todos tienen ventajas y desventajas, pero la recomendación es no hacer reformas radicales, sino que definir una transición gradual que permita adoptar las mejores prácticas de sistemas similares, considerando siempre las preferencias, idiosincrasia y cultura locales. De lo contrario, se arriesga la salud y en muchos casos la vida de la población. Así, eliminar las isapres en dos a tres años no tiene asidero en la realidad.

¿Qué hacer? Sentar las bases para avanzar por etapas y de manera sólida, evitando consecuencias negativas en las personas. Partamos entonces asegurando la atención actual de las personas, sea cual sea su previsión en salud:

(i) modernizando la atención del sector estatal, otorgando atribuciones a los hospitales e independizándolos del Ministerio, para que sean responsables por sus resultados ante las personas;

(ii) empoderando a Fonasa para que responda por la entrega del plan de salud, que debe ser elaborado por una institucionalidad robusta de evaluación de tecnología sanitaria. Ambas reformas requieren voluntad política y firmeza ante los diferentes intereses que están en juego, pensando siempre en las personas;

(iii) aumentando la resolutividad y universalizando la atención primaria (pública y privada);

(iv) con reglas ciertas para las isapres, que permitan normalizar su situación financiera y a las personas recibir la atención necesaria;

(v) creando un marco regulatorio que permita a las aseguradoras privadas participar como entidades de seguridad social, con libre afiliación y compensación de riesgos, plan único de salud comparable, mecanismos de atención en red y de pago por resolución de problemas de salud, para contener costos y entregar soluciones integrales en salud.

Una vez asentados estos cimientos, analicemos para qué modelo estamos mejor preparados.

Dr. Manuel Inostroza
Instituto de Salud Pública, U. Andrés Bello

Carolina Velasco
Instituto de Políticas Públicas en Salud, Universidad San Sebastián