A medida que la población envejece, el funcionamiento del mercado de la salud será cada vez más importante. Este mercado es tremendamente complejo porque presenta muchas distorsiones que dificultan su funcionamiento y su regulación. Existen problemas de información incompleta y riesgo moral, hay poder de mercado, los resultados son inciertos, el consumo es no intencionado, etcétera… Desde el punto de vista de los usuarios, algunos de estos problemas se subsanan con seguros de salud que diversifican el riesgo a través de agrupar asegurados en grupos no homogéneos de gran tamaño.

El sistema de seguros de salud chileno consta de dos alternativas: el seguro público, Fonasa, y los seguros privados, isapres. Independientemente del seguro adquirido, los usuarios pueden atenderse con proveedores privados y públicos. Los copagos varían dependiendo del tipo de seguro. Si una persona se atiende con un proveedor público y tiene un seguro privado, paga un monto diferente que cuando tiene un seguro público, y lo mismo ocurre si se atiende con un proveedor privado y tiene un seguro público. Esto se debe a los convenios que tienen las aseguradoras con los proveedores, las diferentes estructuras de propiedad, y las diferencias de calidad entre proveedores.

Los seguros privados son más onerosos que los seguros públicos. La principal consecuencia de ello es que los seguros privados “descreman” el mercado; esto es, atraen asegurados de mayores ingresos y, por ende, de mejor salud promedio. Así, el riesgo promedio del asegurado, entendido como la frecuencia de uso e intensidad del evento de salud, bajo Fonasa es mayor que el del asegurado en isapres. Esto redunda en que para igual prestación, de igual calidad, el costo promedio es mayor por asegurado en Fonasa. Dado que un asegurado paga menos por un seguro Fonasa que por uno de isapre, lo anterior redunda necesariamente en una menor calidad.

Una solución es la creación de un seguro de salud universal (SSU) al que todos contribuyen con su 7% y que permita atenderse tanto con proveedores privados como públicos. Este debe fijar un copago por cada prestación, conocido por el usuario antes que decida el proveedor. El SSU debe establecer un estándar de calidad y una compensación para cada prestación, la cual se aplicará a todos los proveedores, independientemente de la naturaleza de su propiedad.

Debe estar permitido complementar el SSU con seguros de salud privados, los cuales deben estipular copagos conocidos, previa elección del prestador. No debe permitirse la proliferación de seguros complementarios, como ocurre con los planes de isapres. Debe establecerse un número dado de seguros, y las condiciones bajo las cuales pueden diferenciarse, como la edad del asegurado, deben estar preestablecidas en la ley. Los seguros deben ser iguales para todas las aseguradoras —no permitir la diferenciación de productos reduce el poder de mercado.

La Fiscalía Nacional Económica (FNE) debe asegurar las condiciones para que el mercado sea competitivo. Por ejemplo, debe pronunciarse acerca de si la integración vertical entre aseguradoras y proveedores privados perjudica o no al usuario. Los médicos no pueden ser dueños de aseguradoras ni de proveedores privados, porque eso genera incentivos perversos asociados al riesgo moral y las asimetrías de información.

La existencia de proveedores privados libera capacidad en el sector público que permite atender una demanda creciente, que hoy excede la oferta pública. Además, permite acomodar diferentes preferencias, mientras unos buscan excelencia médica, sin importarles la hotelería, ubicación, etcétera, otros priorizan estas últimas. Si los proveedores privados son instituciones con o sin fines de lucro es irrelevante, más aún en la presencia de un SSU. Si las retribuciones establecidas en el SSU son las correctas, la competencia se encargará de que los precios compensen justo el costo de oportunidad de los recursos involucrados en la provisión de esos servicios.

Los problemas del mercado de la salud son muchos. Por ejemplo, hay que abordar el hecho de que en los hospitales públicos los cirujanos agendan la mayoría de las cirugías en horarios donde se les paga una mayor tarifa por sus cirugías. Esto implica que los pabellones están subutilizados en horarios en los cuales la tarifa es menor (ver estudio CNP). Existe una falta de médicos especialistas en muchas áreas debido a las pocas vacantes en las escuelas de medicina. Existe integración vertical entre aseguradoras privadas, médicos, y proveedores. Queda mucho por hacer para aumentar la competencia en este mercado, pero un buen comienzo es esto.

Felipe Balmaceda
IPE-UNAB, ISCI, MIPP