El borrador de la nueva Constitución despertó el “sueño” de un sistema nacional de salud. En el artículo que describe el derecho a la salud se enuncian algunos de los principios que, en términos amplios, definirían a este esquema: público, de carácter universal, equitativo, solidario, intercultural, con pertinencia territorial, desconcentrado, eficaz, de calidad, oportuno, con enfoque de género, progresivo y no discriminatorio.

Por su parte, se establece que tanto prestadores públicos como privados podrán pertenecer al sistema, siendo la ley la que dicte las reglas de integración de los privados. Su financiamiento provendrá de las rentas generales, y adicionalmente de cotizaciones solidarizadas (de empleadores y empleados), administradas conjuntamente por un órgano público.

Los sistemas nacionales de salud (o NHS por sus siglas en inglés, National Health Service) pueden, en la práctica, tomar muchas formas, y el diablo sin duda está en los detalles.

A modo de ejemplo, tomamos dos países de la familia de los NHS: Italia y Reino Unido, que, en definitiva, son muy diferentes y podrían darnos luces de qué le depara al experimento chileno de un NHS. Cabe destacar que, en general, estos sistemas tienen a su favor que cubren a la totalidad de la población del país respectivo.

Un sistema a la italiana en Chile implicaría buenos resultados sanitarios (p. ej., mortalidad evitable), pero debido a su alto grado de descentralización nos confrontaría con 16 sistemas de salud (uno para cada región). Las diferencias intrínsecas de cada región se manifestarían en acceso dispar a cuidados de salud (ej., recursos como camas y tecnología, así como de listas de espera). También, en el nivel de privatización, medido como la proporción de compra a prestadores privados, y de gastos de bolsillo. A su vez, las capacidades administrativas del sistema variarían, en algunos casos requiriendo intervención del gobierno central.

Un sistema a la inglesa nos llevaría a tener uno igualmente descentralizado, pero sin los beneficios del sistema italiano en cuanto a sus resultados sanitarios. Diferiría también en el modelo de compra de servicios, ya que en el Reino Unido existe un modelo de cuasi mercado, con una activa participación de compradores (commissioners, que recientemente se convirtieron en Integrated Care Boards) de servicios de salud, similar a lo que ocurre en países con sistemas de salud organizados mediante seguros sociales, como Holanda y Alemania. La principal diferencia con estos últimos países es que en Reino Unido las personas carecen de posibilidad de elegir el asegurador/comprador de su preferencia.

Ya sea que Chile avance a la inglesa o a la italiana, nos toparemos con los problemas comunes a estos sistemas. Principalmente que para controlar el alza de costos y cumplir con el presupuesto (que dependen de impuestos generales y, por tanto, del vaivén de la economía) utilizan estrategias de racionamiento del cuidado.

La más común se refiere a largas listas de espera, pero también está el establecimiento de estrictas guías clínicas. Estos mecanismos no impactan la demanda o necesidad que existe por cuidado.

En Italia, la solución para resolver necesidades sanitarias insatisfechas consiste en permitir que los pacientes accedan a prestadores privados (incluso dentro del sector público, similar a los pensionados en Chile). Esto trae consigo problemas de equidad: los más ricos solamente son capaces de “saltarse la fila”. Incluso los países que no permiten estas prácticas, como el Reino Unido, se enfrentan a largas listas de espera debido a que existe un único comprador y vendedor (el Estado).

La realidad de nuestro propio sistema público no es alentadora, ya que estos problemas ya son parte del repertorio, y las necesarias reformas al sector público han estado paralizadas por intereses propios del sector. Toda reforma, en sí, es un experimento. El sueño de un sistema nacional de salud podría ser un experimento muy costoso, ya que se está jugando con la salud y la vida de las personas.

Chile tiene ya un sistema con componentes públicos y privados, por lo que el paso siguiente lógico es construir con base en este, nivelando hacia arriba aquellos aspectos deficientes de ambos. La experiencia internacional revela que, sin duda, se requerirá de privados en el proceso. ¿Qué sentido tiene hacer vivir al país una experiencia traumática de reestructuración para luego acabar en el mismo punto inicial?

Josefa Henríquez
Universidad de Newcastle (Australia)

Francesco Paolucci
Universidad de Newcastle (Australia), Universidad de Bologna (Italia)