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Isapres y enfermedades preexistentes

"... Tras esta interpretación late, sin duda, una nueva voluntad en la jurisprudencia en orden a otorgar una protección más efectiva del derecho a la protección de la salud. Y lo hace con respeto a una ley que en este punto ha ido bastante mezquina en criterios de justicia..."

Lunes, 24 de abril de 2017 a las 16:45
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Julio Alvear
La Corte Suprema ha dictado un novedoso fallo en materia de Isapres abriendo una inédita —y para muchos bienvenida— interpretación constitucional que permite delimitar la vigencia de la cláusula de exclusión de las enfermedades preexistentes. Se trata de la sentencia de protección Rol N° 354-2017, del 12 de abril recién pasado.

La falta de cobertura de las enfermedades preexistentes por parte de las Isapres es uno de los problemas más controvertidos en materia de protección constitucional de la salud. La Carta de 1980 garantiza dicha protección sin condicionamientos y la pregunta que el intérprete formula desde hace años es por qué la ley (artículo 190 n°6 del DFL N° 1 de 2006 del Ministerio de Salud) excluye, sin más, la cobertura de las enfermedades o condiciones de salud preexistentes no declaradas.

En el caso sub lite, el recurrente reclama contra la negativa de la Isapre a dar cobertura a las prestaciones y gastos derivados del diagnóstico de una hernia de núcleo pulposo L4 L5 por entender que aquello deriva de una preexistencia no declarada en el contrato de salud.

La Corte Suprema revisa este punto avanzando en dos dimensiones:

En primer lugar, el máximo tribunal acoge explícitamente la acción de protección respecto de (toda) la “garantía constitucional contenida en el numeral 9 del artículo 19 de la Constitución Política de la República”. Lo formula así, tal como le he transcrito, sin restringir el amparo del artículo 19 N°9 al solo derecho a elección del sistema de salud, como prevé la misma carta fundamental en el artículo 20. En otros términos, la Corte otorga a la disposición constitucional que protege la salud un “efecto irradiante” frente a la norma legal, extendiendo su eficacia a uno de los aspectos sustanciales del derecho: la cobertura de las prestaciones y gastos.

En segundo lugar, la sentencia entiende que el artículo 190 n° 6 debe ser interpretado de un modo restrictivo, a fin de favorecer la vigencia del derecho a la protección de la salud. La disposición legal establece que "se entenderá que son prexistentes aquellas enfermedades, patologías o condiciones de salud que hayan sido conocidas por el afiliado y diagnosticadas médicamente con anterioridad a la suscripción del contrato".

Ahora, el máximo tribunal dispone que esta disposición solo es operativa si cumple con los siguientes requisitos:

i. Debe existir un “diagnóstico médico fidedigno que determine con certeza la prexistencia de la enfermedad”, para lo cual no basta el protocolo operatorio, sino un documento de diagnóstico en forma. En el caso, la Isapre había utilizado el protocolo de una operación previa de hernia y de ahí dedujo el hecho de que la nueva tenía la calidad de preexistente.

ii. “La enfermedad preexistente debe estar directamente relacionada con la patología por la cual se pide la cobertura”. En el caso, la nueva hernia era del mismo tipo y se había producido en el mismo disco que la anterior, pero no por causa relacionada.

iii. Que el afiliado esté en cabal conocimiento del diagnóstico antes de la suscripción del contrato. Se trata de un conocimiento positivo que corresponde demostrar a la propia Isapre. En el caso, no existía tal prueba.

Como se comprende, los requisitos del artículo 190 N° 6 deben pasar ahora por umbrales bastante altos de exigencia para darlos por cumplidos.

Tras esta interpretación late, sin duda, una nueva voluntad en la jurisprudencia en orden a otorgar una protección más efectiva del derecho a la protección de la salud. Y lo hace con respeto a una ley que en este punto ha ido bastante mezquina en criterios de justicia.

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